Nuvaring

A NuvaRing hüvelyi használatra való hormonális fogamzásgátló. Rugalmas, átlátszó, majdnem színtelen gyuru, külso átméroje 54 mm,keresztmetszeti átméroje 4 mm. Minden gyuru kis mennyiségben kétféle noi nemi hormont, etonogesztrelt (egy progeszteronként ható hormont) és etinilösztradiolt (egy ösztrogén hormont) tartalmaz.
A gyuru lassan bocsátja ki ezeket a hormonokat a vérkeringésbe.
A kibocsátott hormonok kis mennyisége miatt a NuvaRing alacsony hormontartalmú fogamzásgátlónak számít. Mivel kétféle hormont bocsát ki, a NuvaRing ún. kombinált hormonális fogamzásgátló. Alufólia zacskóba csomagolnak. A zacskót ezzel a betegtájékoztatóval együtt egy kartondobozba csomagolják. Egy doboz 1 vagy 3 gyurut tartalmaz.
Hogyan muködik?
A NuvaRing úgy muködik, mint egy kombinált fogamzásgátló tabletta. A NuvaRing két noi nemi hormont bocsát ki, ami gátolja a petesejt kilökodését a petefészkekbol. Ha nem lökodik ki petesejt, nem eshet teherbe. A NuvaRing egyik elonye, hogy nem kell emlékeznie minden nap a tabletta bevételére.

Peteérés mikor van ?

A fogamzóképes nok hormonális rendszere ciklikusan muködik. Ez azt jelenti, hogy a hormonok szabályos és ciklikus termelodése következtében 28 naponként történik a méhnyálkahártya lelökodése menstruácio formájában. Ilyen 28 napos ciklust figyelembevéve a peteérés a 14. nap körül ( kb 4-5 nap ) történik.
A gyakorlatban ez azt jelenti, hogy ezekben a napokban van lehetoség teherbe esni, tehát ekkor kell fokozottan védekezni.
Tudni kell azonban, hogy ritkán ( pl.nagy érzelmi hatásra ) máskor is, pl. a menses körül is történhet peteérés, igy teherbeesés. Ennek a valószínüsége azonban a menses kölül a legkisebb.
A peteérést sok no szubjektíve ( kis hasi fájdalom, kevés vérzés ) megérzi. A peteérés kimutatására léteznek egyszerü módszerek, ezek közül kettot említenék. Az egyik az alaphomérséklet mérésekok a peteérés napján a homérséklet 4-5 tized fokot emelkedik, majd napok mulva fokozatosan csökken.
A másik lehetoség a gyógyszertárban pár ezer forintért kapható kis mikroszkóp ( Mayby Beby ) aminek a segítségével a peteérés napján egy csepp nyálat vizsgálva jellegzetes elváltozás u.n. arborizácio figyelheto meg, és ez peteérést bizonyít.

Spontán vetélések okai és kezelésük

Vetélésnek nevezzük a terhesség 24. hete elotti megszakadását, ha a magzat, világra jövetelkor életmuködéseket nem mutat, és súlya nem éri el a mintegy 600 grammot.
A vetélést spontánnak nevezzük, ha észlelheto külso behatás nélkül következik be.
A terhes kérésére mutéti körülmények között, engedéllyel végzett terhesség-megszakítást muvi terhesség-megszakításnak (legális abortusznak) nevezzük.
A nem megfelelo körülmények között, engedély nélkül megindított vetélés az illegális vagy kriminális abortusz ("tiltott magzatelhajtás").

Továbbiakban a spontán vetélés részletezésével foglalkozunk.
A terhesség betöltött 16. hetéig a vetélés egyetlen szakaszban következik be, vagyis a magzat és mellékrészei (burkok, lepény) együtt távoznak.
A 17. héttol a vetélés - a szüléshez hasonlóan - kétszakaszos: Elobb a magzat távozik, majd a lepényi fázisban a lepény.
Mindkét esetben a vetélést ún."fenyegeto vetélés" (abortus imminens) jelzi elore, mely vérzéssel és alhasi fájdalommal jár, de a nyakcsatorna még zárt. Nyitott nyakcsatorna esetén, ha magzat és/vagy mellékrész még nem távozott, kezdodo vetélésrol beszélünk (abortus incipiens).
Ha a magzat és/vagy mellékrészei már távoztak, de a méh nem ürült ki teljesen, a vetélés tökéletlen (abortus incompletus).
Teljes vagy komplett a vetélés, ha a méh teljesen kiürült.(abortus completus)
Missed abortion-ról (megkésett vetélésrol) akkor beszélünk, ha a magzat elhal, de kilöködése spontán nem indul meg.
A terhesség 6. hete elott zajló vetélések egy szakaszban általában komplett módon zajlanak le.

A spontán vetélés szó szerint véve nem "spontán", azaz ok nélküli. Kiváltó tényezoit hat csoportba szokás sorolni:

1. Sárgatest-elégtelenség: Ha a sárgatest a ciklus során nem termel elég progeszteront, a méhnyálkahártya nem tud felkészülni a megtermékenyített petesejt befogadására. A progeszteron a 6. hét végéig csak a petefészkekben, a 10. héttol túlnyomórészt a méhlepényben termelodik. A 6. és 10. hét között, sárgatest-elégtelenség esetén, jellemzoen a 9. hét körül a petefészek már, a lepény még nem termel elég sárgatesthormont. Ezt nevezik az ún. lutoplacentáris shift idoszakának. A következmény a magzat elhalása, a vetélés megkésése (missed abortion). Ebben az esetben a következo terhességet csak orvosi kezeléssel jól elokészített, szabályos ciklusok alatt szabad vállalni.

2. Ivarcsatorna (hüvely-méh) fertozés: Bizonyos kórokozók a terhesség 16. hetétol képesek elérni a magzatburkok alsó felszínét, ott gyulladást váltanak ki, melynek következtében a burok megreped, és a magzat kilökodik. Az ok a férj fertozése is lehet, pl. idült prosztata-gyulladás formájában.

3. Génhibák: A kromoszóma-rendellenességgel fejlodésnek indult magzatok többsége nem jön a világra. Ez alól a Down-szindrómások 30%-a és a Turner-szindrómások 2%-a jellemzoen kivétel. A kromoszóma-hiba kialakulhat új mutációként vagy valamelyik szülo által hordozott, kiegyensúlyozott rendellenesség szerencsétlen következményeként. Ha az egyik szülo egyik kromoszómájának egy darabja letörik és átragad a másik kromoszómára (transzlokáció), az illeto egészséges, mert sem génhiányban, sem génfeleslegben nem szenved. Véletlenszeruen elofordulhat, hogy a gyermek az említett kromoszómákból egy egészségeset és egy hiányosat vagy egy génfelesleggel rendelkezot kap, így a transzlokáció kiegyensúlyozatlanná válik, és a többszörös, súlyos veleszületett rendellenesség világra jöttét csak a spontán vetélés akadályozhatja meg. Génhibára, illetve környezeti hatásra létrejövo rendellenességek esetén a spontán vetélés a rendellenesség súlyosságától függ. A hatujjú gyermek megszületésének nyilvánvalóan nincs akadálya, de más a helyzet például nyitott gerinc esetén.

4. Nogyógyászati rendellenességek: A méh fejlodési rendellenességei, a méhnyálkahártya pusztulása (pl. tbc miatt), a méhfalak összenövése (Asherman-szindróma), túlzottan nagy, sok vagy kedvezotlen helyzetu myoma, stb., mind-mind spontán vetélés okozói lehetnek.

5. Méhnyak-elégtelenség: A méhnyak-elégtelenség lehet elsodleges (a méh fejletlenségére vagy fejlodési rendellenességére visszavezetheto), amikor a méhszáj tünetmentes megnyílása már az elso terhesség során, jellemzoen a 20. hét körül jelentkezik. Másodlagos a méhnyak-elégtelenség, ha a méhnyak záróizmainak sérülése egy korábbi szülés vagy nem szakszeruen végzett terhesség-megszakítása során elszenvedett méhnyak-sérülés következménye.

6. Immunológiai összeférhetetlenség: Ha a férj és a feleség antigénjei nagyon hasonlítanak egymáshoz, a magzatot védo ellenanyagok termelése megkéshet, ezáltal a magzat az idegen szövetekkel szemben agresszív nyiroksejtek (a "killer sejtek") áldozatává válhat.

Aktívan a fenyegeto vetélés gyógyítható. Szigorú ágynyugalom, enyhe nyugtatók, méhellazítók és kizárólagosan természetes progeszteron készítmények ( Utrogestan ) adásával (kapszula és hüvelytabletta formájában) a folyamat sok esetben visszafordítható. A már megindult vetélés esetén a folyamat spontán lezajlásáról gondoskodnak, steril körülmények között. Gyulladásos eredet gyanúja esetén antibiotikumot is alkalmaznak. A nyakcsatorna teljes kitágulását követoen az elhalt magzatot vákuum-aspirátorral szívják ki a méhurbol, kis éles curette-kanállal ún. méhuri revíziót végeznek, hogy semmilyen magzati vagy magzati mellékrész, vérömleny ne maradhasson a méhben.
Specifikus kezelések során a vetélésre hajlamosító alapbetegséget gyógyítják a következo terhesség vállalása elott. Így például meggyógyítják az asszony fertozését, szükség esetén a férjét is.
Méhnyak-elégtelenség esetén méhszájzáró mutétet végeznek, ami után szigorú ágynyugalom és méhellazító gyógyszeres kezelés következik.
Ismétlodo vetélések esetén megvizsgálják mind a férj, mind a feleség kromoszómáit.
Az egyre koraibb ismétlodo vetélések esetén ellenanyag-vizsgálatot végeznek az Országos Hematológiai Intézetben. Pozitív esetben a férjtol vett fehérvérsejtek (limfociták) a feleségnek adott transzfúziójával lehet csökkenteni az antitest-termelést. Erre alkalmas lehet még a terhes anya vérének "átmosása" (plazmaferezis"), mellyel csökkenthetik a magzat elleni ellenanyagok szintjét.

Toxoplasma fertõzés

A Toxoplasma fertozés olyan betegség, amely állatokról, például macskáról kerülhet az emberre. A Toxoplasma nem vírus, hanem egy úgynevezett protozoon, egy egysejtu élosködo. Nem terheseknél azért nincs különösebb jelentosége, mert egy influenza-szeru betegségként zajlik le, semmi szövodményt nem okoz. Az emberek többsége átesik ezen a fertozésen, és ekkor a késobbiekre vonatkozóan védettsége alakul ki. A toxoplasma fertozés elleni védettség elméletileg egy életre szól, de 100 %-ban soha nem lehetünk ebben biztosak, ezért nem árt azoknál is vizsgálni az ellenanyag szinteket, akikrol tudjuk, hogy már átestek fertozésen. Az IgG pozitivitás azt jelenti, hogy korábban átesett már fertozésen (tehát védett ellene). Az IgM negativitás pedig azt mutatja, hogy nem zajlott le friss fertozés a közelmúltban. Friss Toxoplasma fertozést mindig az IgM és az IgA emelkedése jelzi, amennyiben ezek nem változnak, akkor a fertozés kizárható.
A kismamáknál azért végezzük ezt a szurovizsgálatot, mert ha a terhesség idején alakul ki friss fertozés, az a babánál okozhat gondot (leginkább az agykamráknál). Ha valaki fogékony a fertozésre, akkor a terhesség során többször ellenorizzük, hogy nem kapta-e el a betegséget. Ha igazoljuk, hogy friss fertozés áll fenn, akkor egy bizonyos gyógyszert adunk a terhesség végéig, így meg tudjuk akadályozni, hogy a babánál szövodmény alakuljon ki. A toxoplazma ellen védooltás nincs.

Nõgyógyászati vérzészavarok

A vérzészavarokat elkülönítjük jelentkezési idejük alapján serdülôkori, az adolescens és felnôtt korban, valamint a peri-és postmenopausában jelentkezô vérzésekre.

Serdülõkori vérzészavarok

Metrorrhagia juvenilis

A serdülôkori vérzészavarok közül a legnagyobb gondot a metropathia juvenilis okozza.
A pubertáskorban jelentkezô rendellenes méhvérzés a hypothalamus éretlensége miatt a hypothalamo-hypophyser-ovarium tengelyen végbemenô
viszszacsatolási folyamatok zavara miatt jön létre. Hiányzik az ovulatio, a progeszteron által nem ellensúlyozott ösztrogén túlsúly miatt a proliferatios endometrium hyperplasiássá válik, majd hyperplasia glandularis cystica endometrii alakul ki. Késôbb a tüszô sorvadásával relatív ösztrogénhiány alakul ki, és ún. spotting formájában a méhnyálkahártya részleteiben, hosszabb idô alatt válik le. Két-három hét múlva a vérzés nagyon súlyos lehet, akár az életet is veszélyeztetheti, szükség lehet vér adására is a haemostasis helyreállítására. Fontos pubertáskori vérzészavar jelentkezésekor terhességre, vetélésre, méhen kívüli terhességre is gondolni kell. Béta HCG, ultrahang vizsgálat szükséges a fiatal életét is veszélyeztetô állapot kizárására, illetve vérképvizsgálata a vérvesztés súlyosságának megállapítására, melyet a sürgôs háziorvosi beutalást követôen a szülész-nôgyógyász végez el. A curettage-zsal szemben ún. „hormonalis abrasiot„ végzünk. Gestogen adásával a vérzést megszüntetjük, majd clomifen-citrát adásával ovulatiot indukálunk, és szabályos ciklust építünk fel. Ha clomifen-citrát adása után rendszeres vérzés nem jön létre, még kétszer megismételhetjük az ovulatio inductiot, majd további sikertelenség esetén oestrogén és gestogen adásával ciklust építünk fel, vagy egyszeruen fogamzásgátló tablettát adunk.
A tinédzser és fiatal felnôtt kor jelentôs problémája az amenorrhoea.
Ennek két formáját különítjük el. Primer: ha 16 éves korig nem jelentkezik az elsô vérzés. Secunder: ha a vérzés 3 hónapra kimarad.

Primer amenorrhoea okai

Hypothalamus szintjén
· Tumor
· Kallman-sy. (hiányoznak a GnRH neuronok a hypothalamusból, a GnRH neuronok migratioja az olfactorius régióban megáll, hypogonadotrop hypogonadismus és anosmia jön létre.)

Hypophysis szintjén
· Tumor
· Laron-sy. (a GH receptorok genetikai károsodása miatt a GH nem tudja kifejteni az ovariumok oestrogen termelését elôsegítô hatását,
hypophysaer intantilizmus alakul ki.)
Ovarium szintjén
· Gonaddysgenesisek (Turner-sy, Swyer-sy.)
· Rezisztens ovarium sy. (az ovariumokban lévô gonadotropin receptorok elégtelensége.)
Vagina és az uterus szintjén
· Anatómiai, fejlôdési rendellenességek
(pl. Mayer-Rokitansky-Hüster-Hauser sy., ahol nem fejlôdik ki az uterus és a hüvelyfal felsô kétharmada.)
· Gynatresiák: pl. atresia vaginalis, atresia hymenalis.

Secunder amenorrhoea okai

Hypothalamus szintjén
· Étkezés, stressz, fizikai túlterhelés, anorexia nervosa
Hypophysis szintjén
· Pl. Sheehan -sy. (szülés alatti nagyfokú vérvesztés hatására a hypophysis ischaemiája, necrosisa jön létre.)
· Simmonds kór (u.az, mint a Sheehan-sy., de a szüléstôl függetlenül alakul ki.)
· Prolactinoma, amely lehet micro-vagy macroadenoma, a prolaktinszint emelkedett, pozitív sella röntgen, MRI vagy CT esetén mutéti kezelés vagy bromocriptin adása javasolt.
· Galactorrhoea-amenorrhoea sy. (Chiari-Frommel-sy.), oka fokozott prolaktin kiválasztás, melyet kísérhet hirsutismus, osteoporosis, infertilitás is.
Ovarium szintjén
· PCOS, polycystás ovarium sy., másnéven Stein-Leventhal-sy., melynél az ovariumok nagy fehér petefészekként jelentkeznek, obesitas, hirsutismus társulhat hozzá. LH hypersecretio észlelhetô, LH/FSH arány megnô, az anovulatio miatt meddôség társul a betegséghez. Rendszerint hyperinsulinaemia észlelhetô. Tüneti kezelése cyproteron-acetáttal lehetséges, ha teherbe kíván esni a beteg, antioestrogén (clomifen-citrát), gonadotropin, pulzatilis GnRH-kezelés lehet eredményes. Sikertelen hormonkezelés estén laparoscopia során electrocoagulatio, lazervaporisatio, vagy a petefészkek ékkimetszése végezhetô laparotomiából kis cisztákat tartalmazó petefészek állomány megkisebbítésére.
· Androgéntermelô ovarium tumor
Uterus szintjén
· Asherman-sy., mely korábbi méhürön belüli mutétek szövôdménye lehet.
· Genitalis tuberculosis
Egyéb
· Mellékvese muködési zavara (Cushing-sy., mellékvese hyperplasia, androgentermelô tu.)
· Pajzsmirigymuködés elégtelensége
· Post pill amenorrhoea (hyperprolactinaemia áll a háttérben)
· Chemotherapia, irradiatio, a petefészkek eltávolítása utáni amenorrhoea

Vérzészavarok az adolescens és felnôtt korban

Raromenorrhoea

A vérzések 35 napnál ritkábban jelentkeznek, de a vérzéskimaradás nem haladja meg az 56 napot.
Oka: anovulatio, ovulatio mellett megnyúlt folliculáris fázis. Kezelése, ha a ciklusok bifázisosak és szabályosak, kezelést nem igényel, ha anovulatio igazolható, ovulatio inductio, ha az ovulatio inductio eredménytelen, ciklusos szubsztitúció alkalmazandó.

Polymenorrhoea

A vérzések 21 naponként vagy annál gyakrabban jelentkeznek. Oka: anovulatio, a folliculáris vagy a luteális fázis rövid. A terápia ovulatio inductio, ciklusos szubsztitúció. Rövid follicularis fázis esetén a ciklus 3-8. napján kis adagú oestrogent, rövid luteális fázis esetén a ciklus 14-25. napján gestogent adunk.

Hypermenorrhoea (menorrhagia)

Szabályos idôközönként jelentkezô, de az átlagosnál bôvebb vérzés. Okai lehetnek általános betegségek, pl. hypertonia, véralvadási zavarok, genitális elváltozások, pl. endometriosis, endometrium polypus stb. Kezelésében alkalmazható méhösszehúzó gyógyszer, pl. Ergam adása, ovulatio gátlók, pl. antikoncipiensek, valamint bizonyos esetekben Danazol, GnRH analógok adása.

Hypomenorrhoea

Szabályos idôközönként jelentkezô, de az átlagosnál kevesebb, rövid ideig tartó vérzés. Oka functionalis, pl. az endometrium steroid receptorainak zavara, organikus, pl. Asherman-sy., endometrium TBC, uterus hypoplasia. Kezelése: ha a kiváltó ok kimutatható, annak megoldása.

Postmenstruációs vérzés

Oka a corpus luteum késôi regressziója, kezelése a ciklus 20-26. napja között gestogen adása, de lehet oestrogenhiány, melynek kezelése a ciklus 2-7. napja között kis dózisú oestrogen, vagy ovulatio inductio.

Középidôs vérzés

Oka az oestrogenszint átmeneti csökkenése félidôben, kezelése a ciklus 10-16. napja között oestrogen adása.

Premenstruációs vérzés

Oka corpus luteum elégtelenség, kezelése ovulatio inductio, vagy a ciklus 20-26. napja között gestogen adása.

Metrorrhagia

Rendszertelen idôközökben jelentkezô, mennyiségében is rendszertelen vérzés. Oka lehet többek között myoma, rosszindulatú daganat, perimenopausa. Kezelése frakcionált abrasio, majd a továbbiakról a szövettani lelettôl függôen döntünk.

Vérzészavarok a peri-és postmenopausában

Okai: polypus endometrii (a méhürbe domborodó méhnyálkahártya túltengés), hyperplasia endometrii (progesteron hatás nélküli oestrogen túlsúlyos állapot alakítja ki), endometrium carcinoma (pontos etiológiája
ismeretlen, az oestrogen túlsúlyos állapottal áll kapcsolatban),
oestrogent termelô ovarium tumorok, pl. adult típusú granulosasejtes tu.,
leggyakrabban 50-55 éves életkorban, thecasejtes tumor átlagosan 60 éves
kor körül. Kezelése és diagnózis felállítása frakcionált abrasio, hysteroscopia segítségével történik. A hüvely felôl végzett ultrahang vizsgálat segítségünkre lehet a méhtest és a méhnyálkahártya-vastagság megítélésével, valamint a petefészek elváltozások kimutatásával. Az idôs obes, nem ritkán diabeteses nôbetegnél postmenopausában jelentkezô vérzés esetén elôször mindig endometrium carcinomára gondolunk, ezért nôgyógyászati osztályra kell utalni, ahol frakcionált abrasiora kerül sor (vagyis a cervix és a corpus nyálkahártya külön kerül leválasztásra, és a két kaparék külön kerül szövettani vizsgálatra). Méhtestrák esetén velôs kaparékot nyerünk, míg ritkán kevés, vagy nincs kaparék, amely méhnyálkahártya atrophiára utal. A szövettani eredménytôl függôen további mutéti és egyéb eljárások mellett döntünk. A méhnyálkahártya hyperplasia bizonyos eseteiben oralis gestogen kezelés jön szóba, illetve mutétet mérlegelünk. A peri- és postmenopausában jelentkezô nôbetegek nôgyógyászati kivizsgálása a vérzési rendellenességek bármelyik formájának jelentkezése esetén indokolt a malignoma kockázatának életkorral való növekedése miatt.

Laparoscopia

A 80-as évek végén az orvostudományban is térhódításba kezdett az üvegszáloptikás technika alkalmazása, amely lehetové tette flexibilis eszközök alkalmazását. Ezáltal nem csak az eszközök váltak könnyebbé, de a gyógyászat olyan területein is alkalmazni lehetett oket, ahol korábban erre nem volt lehetoség.

Egyik területe az endoscopia, amikor hajlékony eszközzel vizsgáljuk az emésztorendszer felso (oesophagogastro-duodenoscopia - nyelocso-gyomor-patkóbél tükrözés) vagy alsó (recto-colonoscopia végbél - vastagbéltükrözés) részét. Másik területe a laparoscopia, amikor merev eszközzel, a hasfalon ejtett 1-2 cm-es nyílásból tekintjük át a C02 segítségével felfújt hasüreget. Ilyenkor a bevezetett kamera által közvetített képet egy monitoron látjuk, amely a beteg mellett helyezkedik el.

Kíméletesebb beavatkozás

Ez a módszer lehetoséget ad diagnosztikus és terápiás beavatkozásokra egyaránt. Az eljárás elonye, hogy a betegen a mutét típusátólfüggoen 2-3 darab, 1-2 cm-es mutéti seb keletkezik, a korábbi lényegesen nagyobb mutéti hegeket okozó módszerekkel szemben. Mutét után a beteg sokkal hamarabb felkeltheto ágyából, hamarabb visszatérhet a közel normális életvitelhez, 2-3 nap után otthonába távozhat, és csak varratszedésre kell ismét jelentkeznie.

A hasüregi szerveknek is kisebb megterhelést jelent, így a hasi mutétek jelentos hányadában kialakuló hasüregen belüli összenövések, és ezáltal a késoi szövodmények veszélye is csökken.

Összefoglalva tehát kijelenthetjük, hogy gyakorlott kézben az ilyen eljárások kisebb mutéti megterhelést, kisebb mutétet követo fájdalmat, gyorsabb gyógyulást, kevesebb "rossz élményt" jelentenek a betegek és családtagjaik számára.

Ld. még: www.bajcsyszul.hu/endosz.htm